Pronator teres syndrom

by


Dr K Dhillon

Introduktion

Pronator teres syndrom (PTS) beskrevs första gången av Henrik Seyffarth 1951. Det orsakas av kompression av medianusnerven (MN) av pronator teres (PT) muskeln i underarmen [1]. PT-muskeln är en rundad muskel som pronerar underarmen (fig 1). I majoriteten av fallen (66 %) beror det på två olika huvuden. Det större överarmshuvudet kommer från den övre delen av den mediala epikondylen och det mindre ulnarhuvudet uppstår från ulnas koronoidprocess [2]. De två passerar nedför underarmen och bildar en gemensam sena som sätts in i det radiella skaftet. Innan de två huvudena förenas för att bilda den gemensamma senan, passerar medianusnerven mellan dem i 74 % till 82 % av fallen. Nerven innerverar båda huvudena från C6-7 rötter [2]. Frånvaron av det mindre ulnarhuvudet är sällsynt (14 %) och frånvaron kan minska risken för mediannerven fastnar [2-4]. Många individer har ytterligare fibrösa märken inom de två huvudena av pronator teres-muskeln [2,5]. Den främre interosseösa nerven förgrenar sig sedan från medianusnerven cirka 5 till 8 cm distalt från den mediala epikondylen.

Figur 1

Etiologi

Snabba och repetitiva grepp- eller pronationsrörelser kan orsaka pronator teres muskelhypertrofi och inneslutning av medianusnerven, särskilt hos de individer som har ytterligare fibrösa märken [6]. Pronator teres syndrom kan utvecklas efter lokalt trauma, kompression av ett schwannom och hos patienter som genomgår antikoagulationsbehandling och njurdialys [6-8]. Tight lacertus fibros även känd som bicipital aponeuros kan förvärra symtomen på pronator teres syndrom.

Epidemiologi

Pronator teres syndrom är ett sällsynt tillstånd med mindre än 1 av 100 000 fall årligen. Det kan lätt förbises och misstas för det vanligare karpaltunnelsyndromet (CTS) [9,10]. Det är vanligt under det 5:e decenniet. En studie rapporterade en högre prevalens av pronator teres syndrom hos män [9].

Klinisk presentation

Pronator teres syndrom kan visa sig med smärta i underarmens volara aspekt. Smärtan förvärras av motståndskraftig pronation av underarmen och böjning av armbågen. Tineltecknet kan vara positivt över den proximala kanten av pronatorteres [6]. Patienten kan klaga på betydande svaghet. Förlust av muskler som innerveras av medianusnerven är sällsynt vid pronator teres syndrom. En mild svaghet hos flexor pollicis longus och abductor pollicis brevis är inte ovanlig, med viss inblandning av flexor digitorum profundus till 2 och 3 siffrorna och opponens pollicis. Pronatorn teres är vanligtvis skonad eftersom den får innervering innan medianusnerven tränger igenom den. Sensorisk förlust är variabel. Sensorisk förlust involverar handflatan. Det kan efterlikna sensorisk förlust associerad med ett karpaltunnelsyndrom, inklusive eminensen, tummen, pekfingret, långfingret och ringfingret. Phalen-testet är positivt över pronator teres-muskeln i 50 % av fallen [6].

Utvärdering

Nervledningsstudier (NCS) bör göras vid pronator teres syndrom för att utesluta andra neuropatier, men de visar sällan några abnormiteter [1]. Hos patienter med svåra och axonala symtom reduceras de sensoriska och motoriska amplituderna mer än ledningshastigheterna [6,9].

Elektromyografiavvikelser (EMG) förekommer i flexor pollicis longus och flexor digitorum profundus till 2:a och 3:e siffran, mindre ofta i flexor digitorum superficialis och abductor pollicis brevis, och endast sällan i pronator teres. Onormala elektrodiagnostiska fynd finns hos cirka 10 % av patienterna med pronator teres syndrom [7,11].

Differentialdiagnos

Differentialdiagnosen inkluderar anterior interosseous nerv kompressiv neuropati (Kiloh-Nevins syndrom), karpaltunnelsyndrom och pronator teres stam.

Behandling

Konservativ behandling inkluderar vila, modifiering av aktiviteter som förvärrar symtomen, skenningar, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och lokala injektioner av kortikosteroider [2,12]. Konservativ behandling bör utföras i minst 6 veckor. Om 3 till 6 månaders konservativ behandling misslyckas behövs vanligtvis operation.

Kirurgisk behandling krävs när patienten är symtomatisk, har ett eller flera objektiva fynd vid fysisk undersökning, såsom svaghet eller motorisk atrofi, och har avvikelser i elektrodiagnostiska studier [12]. Under operationen görs utforskning av medianusnerven i underarmen med frisättning av pronator teres-muskeln samt alla andra kompressionsstrukturer såsom ligamentet hos Struthers, lacertus fibros och/eller fascia av flexor digitorum superficialis [12].

Differentialdiagnos

Vissa författare kombinerar pronator teres syndrom med följande proximala median nervinneslutningssyndrom på grund av deras liknande kliniska presentation [7,11]:

1. Ligament of Struthers infångning – I detta syndrom komprimeras medianusnerven av ett ligament som löper från den mediala epikondylen till en bensporre på en distal medial humerus, som endast finns hos 1-2 % av befolkningen. Supination av underarmen och förlängning av armbågen förvärrar smärta i underarmen och parestesier i median-innerverade siffrorna. Den radiella pulsen kan också minska eftersom artären brachialis löper bredvid medianusnerven.

2. Infångning av hypertrofier lacertus fibros (bicipital aponeuros) – Detta är fascian som fäster biceps till ulna och den ligger över medianusnerven i den proximala underarmen. Smärtan i underarmen och parestesier i medianusnervens innerverade siffror förvärras av motståndskraftig böjning av armbågen med underarmen i supination.

3. Sublimus bridge av flexor digitorum superficialis muskelinfångning- Smärtan i underarmen och parestesierna i medianinnerverade siffrorna ökar av motståndskraftig flexion av långfingrets proximala interfalangeala led medan andra fingrar hålls i förlängning.

Det vanligaste medianu nerventrapment-syndromet är karpaltunnelsyndromet. Pronator teres syndrom bör särskiljas från karpaltunnelsyndrom samt från främre interossös nervsyndrom, plexus brachialis skada och cervikal radikulopati.

Pronator teres syndrom har sensorisk förlust i hela medianus nervfördelning till skillnad från karpaltunnelsyndromet, där känslan besparas över thenar eminens eftersom den palmar kutan grenen lämnar medianus nerven proximalt till karpaltunneln men distalt om pronator teres muskeln. Nattliga parestesisymptom saknas vanligtvis vid pronator teres syndrom [4]. Amplituden av medianusnerven kan minska i underarmen, men de distala motoriska och sensoriska latenserna är normala vid pronator teres syndrom förutom när det finns associerad CTS [1,9,13,14].

Karpaltunnelsyndrom diagnostiseras ibland, och det mer proximala pronator teres-syndromet missas när båda finns i samma lem [14]. Hos patienter med karpaltunnelsyndrom bör pronator teres syndrom uteslutas om patienten ska opereras [9,14].

Vid det främre interosseösa nervsyndromet finns ingen sensorisk förlust medan det i pronator teres syndrom finns sensorisk förlust och i vissa fall kan pronator teres syndrom endast ha milda parestesier i mediannervsfördelningen. Kliniskt, vid både karpaltunnelsyndromet och pronator teres-syndromet, uppvisar patienten en oförmåga att böja den distala falangen i tummen, pekfingret och långfingret och det finns en svag pronation.

Vid cervikal radikulopati eller plexus brachialis-skada kommer undersökningen att avslöja en svaghet i andra muskler utanför medianusnervens territorium. Nacksmärta som strålar ut i armen tyder på närvaron av cervikal radikulopati.

Prognos

God återhämtning sker hos patienter som genomgår pronator teres-frisättning för pronator teres syndrom. Patienterna återgår till lätt tjänst om cirka 3 veckor och ordinarie tjänstgöring om cirka 6 veckor [12]. Arbetsterapi snabbar upp tillfrisknandet och är särskilt användbart för patienter som har kvarstående svaghet.

Komplikationer

Komplikationer av kirurgisk behandling är ovanliga. I en studie av Svernlövone et al [15] där 72 patienter opererades för proximal underarmsnervknäppning, registrerades inga komplikationer. Den totala postoperativa tillfredsställelsen var 59 %. De möjliga komplikationerna från kirurgi inkluderar infektion, serom/hematombildning och nervskada.

Referenser

  1. Lacey SH, Soldatis JJ. Bilateralt pronatorsyndrom associerat med anomala huvuden av pronatorteresmuskeln: en fallrapport. J Hand Surg Am. 1993 Mar;18(2):349-51.

  2. Olewnik Ł, Podgórski M, Polguj M, Wysiadecki G, Topol M. Anatomiska variationer av pronator teres-muskeln i en centraleuropeisk befolkning och dess kliniska betydelse. Anat Sci Int. 2018 Mar;93(2):299-306.

  3. Vymazalová K, Vargová L, Joukal M. Variabilitet av pronator teres muskel och dess kliniska betydelse. Rom J Morphol Embryol. 2015;56(3):1127-35.

  4. Nebot-Cegarra J, Perez-Berruezo J, Reina de la Torre F. Variationer av pronator teres-muskeln: predispositionell roll för mediannervinneslutning. 1991-1992 Arch Anat Histol Embryol. 74:35-45.

  5. Hsiao CW, Shih JT, Hung ST. Samtidigt karpaltunnelsyndrom och pronatorsyndrom: En retrospektiv studie av 21 fall. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 feb;103(1):101-103.

  6. Hartz CR, Linscheid RL, Gramse RR, Daube JR. Pronator teres syndrom: kompressionsneuropati av medianusnerven. J Bone Joint Surg Am. 1981 jul;63(6):885-90.

  7. Afshar A. Pronators syndrom på grund av Schwannom. J Hand Microsurg. 2015 Jun;7(1):119-22.

  8. Farrell HF. Smärta och pronator teres syndrom. Bull Hosp Joint Dis. 1976 apr;37(1):59-62.

  9. Asheghan M, Hollisaz MT, Aghdam AS, Khatibiaghda A. Prevalensen av Pronator Teres bland patienter med karpaltunnelsyndrom: tvärsnittsstudie. Int J Biomed Sci. 2016 sep;12(3):89-94.

  10. Bair MR, Gross MT, Cooke JR, Hill CH. Differentialdiagnos och intervention av proximal median nervknäppning: problem med en invånare. J Orthop Sports Phys Ther. 2016 sep;46(9):800-8.

  11. Olehnik WK, Manske PR, Szerzinski J. Median nervkompression i den proximala underarmen. J Hand Surg Am. 1994 Jan;19(1):121-6.

  12. Carter GT, Weiss MD. Diagnos och behandling av arbetsrelaterad proximal median och radiell nervknäppning. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2015 aug;26(3):539-49.

  13. Bridgeman C, Naidu S, Kothari MJ. Klinisk och elektrofysiologisk presentation av pronatorsyndrom. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2007 Mar-apr;47(2):89-92.

  14. Bilecenoglu B, Uz A, Karalezli N. Möjliga anatomiska strukturer som orsakar infångningsneuropatier i mediannerven: en anatomisk studie. Acta Orthop Belg. 2005 apr;71(2):169-76.

  15. Svernlöv B, Nylander G, Adolfsson L. Patientrapporterat utfall av kirurgisk behandling av nervknäppningar i proximala underarm. Adv Orthop. 2011;2011:727689.