(1) bestämd septisk svikt: kvarstående infektion efter revisionskirurgi som dokumenterats av positiva odlingar vid tidpunkten för re-revision (se Faktorer förknippade med misslyckande av kirurgisk revision och IV-antibiotika för att lösa Cutibacterium periprostetisk infektion i axeln).
(2) möjlig septisk misslyckande: dåligt återställande av komfort och funktion (dvs. smärta, stelhet, svaghet, instabilitet) efter revision i avsaknad av kulturbevis för återkommande infektion
Bestämd septisk fel kan förbises pga
(1) en re-revision utfördes inte så att flera djupa vävnads- och explantatkulturer inte erhölls
(2) kulturer från re-revision operation var negativa trots att livsdugliga bakterier var närvarande pga
(a) ett otillräckligt antal (dvs. färre än fem) djupvävnadsprover för odling erhölls vid re-revisionskirurgi (se Propionibacteriums ursprung i operationssår och evidensbaserad metod för att odla propionibacterium från operationsställen) och Vad gör positiva och negativa Cutibacteriumculture resulterar i periprostetisk axelinfektion betyder? En multiinstitutionell kontrollstudie
(b) bakterietillväxt undertrycktes genom preoperativ administrering av antibiotika
(c) döljande av bakterier i en biofilm på protesimplantaten så att de inte detekterades av vävnadskulturer (se Odling av explantat för Cutibacterium vid revision av axelprotesplastik: en analys av explantat och vävnadsprover på motsvarande anatomiska platser)
(d) prover som erhållits vid omprövning odlades inte på aeroba, anaeroba och buljongmedier (se Propionibacteriums ursprung i operationssår och evidensbaserad metod för odling av propionibacterium från operationsställen)
(e) kulturer observerades inte under 14 dagar för att optimera upptäckten av Cutibacterium (den vanligaste organismen som orsakar axelperiprostetisk infektion) (se Prognostiska faktorer för bakteriekulturer som är positiva för Propionibacterium acnes och andra organismer i en stor serie av revisionsaxelproteser utförda för stelhet , smärta eller lossnar)
(f) oförmågan hos vissa bakteriestammar att bilda kolonier på laboratoriemedia (se Odling av oodlingsbara bakterier, livsdugliga men inte odlingsbara (VBNC), bakteriell livsduglighet
(g) en intracellulär placering av organismerna så att de inte växer på media (se Cutibacterium acnes är en intracellulär och intraartikulär kommensal av den mänskliga axelleden)
Författarna till An Enhanced Understanding of Shoulder PJI using Next generation Sequencing: Findings at 3-year Clinical Follow-up tyder på att en möjlig orsak till septisk misslyckande är att kulturer vid tidpunkten för en indexrevisionsarthroplasty kanske inte upptäcker närvaron av patogena bakterier så att patienterna inte får långvarig antibiotika utöver standard perioperativ profylax.. De föreslår vidare att nästa generations sekvensering (NGS) av prover som erhållits vid tidpunkten för indexrevision kanske kan detektera organismer närvarande men inte isolerade av traditionell odling (se Jämförande studie av kulturer och nästa generations sekvensering vid diagnos av axelprotesinfektioner).
De identifierade 6 re-revisioner som gav ≥2 positiva kulturer med samma bakterier. Fyra av dessa sex hade ingen tillväxt på kulturer vid indexrevisionen. NGS upptäckte bakteriellt DNA vid indexrevisionen i alla sex fallen. Patienter med positiva NGS-resultat hade i medeltal sju (intervall: 1-13) unika bakteriearter identifierade per procedur. Tabellen nedan visar att NGS upptäckte DNA från organismer som är allestädes närvarande i miljön och som inte anses vara patogena (som A. radiorestens). Det bekräftar också att Cutibacterium var den organism som vanligtvis isolerades i dessa sex bekräftade septiska revisioner (de som hade positiva odlingar vid re-revision – se högra kolumnen).
Antibiotisk och kirurgisk behandling av en misslyckad artroplastik måste därför planeras med hänsyn till att organismer, särskilt Cutibacterium, kan finnas kvar i axeln även om kulturerna vid tidpunkten för indexkirurgisk revision är negativa. Även om det föreslås att misslyckande med indexproceduren för att lösa infektionen kan hänföras till bristande behandling för en organism som upptäckts av NGS och inte identifierats av odling vid indexrevisionen, ger denna studie inga bevis för ihållande infektion efter indexrevisionen av andra organismer än Cutibacterium och Staph Epidermidis, så att långvarig antibiotikatäckning för dessa organismer bör övervägas.
Det är viktigt att notera att NGS kan misslyckas med att upptäcka livsdugliga organismer som demonstrerats av positiva kulturer (inklusive de två vanligast isolerade från axelperiprostetiska infektioner: Cutibaterium och S. Epidermidis). I denna studie upptäckte inte NGS vid indexrevisionen S. Epidermidis i det ena fallet där denna organism odlades vid re-revision.
I tabellen nedan från jämförande studie av kulturer och nästa generations sekvensering vid diagnos av axelledsinfektioner, påvisas bristen på känslighet hos NGS för Cutibaterium och S. Epidermidis även när dessa organismer är närvarande i stort antal.
Bristen på känslighet hos NGS för Cutibacterium påpekas också av författarna till Cutibacterium acnes identifieras mindre vanligt av nästa generations sekvensering än odling vid primär axelkirurgi, som drog slutsatsen, “Det fanns begränsad överensstämmelse mellan kultur och nästa generations sekvensering för C. acnes identifiering. Ytterligare studier behövs för att fastställa potentialen för nästa generations sekvensering som ett diagnostiskt verktyg.”
Vår förståelse av NGS vid detektion av Cutibacterium skulle förbättras avsevärt genom att skicka in prover som innehåller olika spädningar av bakterierna såväl som kontrollprover utan Cutibacterium eller andra bakterier för nästa generations sekvensering. Detta skulle bestämma känsligheten hos NGS för Cutibacterium såväl som frekvensen med vilken DNA från andra bakterier detekterades.