Skrivet av: Vihan DeSilva med Dr Nabil Ebraheim
Spinal stenos är en diagnos som huvudsakligen ställs genom anamnes och CT/MRT-avbildning eftersom fynd vid fysiska undersökningar kan vara normala, nämligen vid lumbala spinalstenoser. Ett vanligt fynd tillsammans med smärtsam förlängning av ryggraden och minskad lumbal lordos är förträngning av spinal foramina, men diagnos ställs när patienter uppvisar neurogen claudicatio och/eller cervikal myelopati. Orsaken kan vara medfödd eller förvärvad genom till exempel endokrinopatier, störningar i kalciummetabolismen, inflammatoriska sjukdomar och infektionssjukdomar.1,2 Det finns andra sjukdomar som ger liknande symtom som bör beaktas vid differentialdiagnos av spinal stenos inklusive metastaserande sjukdom, höftsjukdom, perifer neuropati, diskbråck och vaskulär sjukdom/vaskulär claudicatio.2 Resten av denna artikel kommer att vara en diskussion om hur man kan skilja spinal stenos från dessa andra tillstånd.
Patienternas smärta kan vara metastaserande om den är konstant och värre på natten eller är olöst även efter tidigare behandlingsförsök. Metastaserande smärtorsak bör också övervägas hos patienter som har en cancer-/cancerbehandlingshistoria eller upplever trötthet, sjukdomskänsla, oavsiktlig viktminskning eller ospecifika symtom.2,3
Att särskilja höftsjukdom (dvs. artros) smärta från smärta i lumbal stenos kan vara utmanande eftersom de två åkommorna kan samexistera i ett tillstånd som kallas höft-ryggradssyndrom. Platsen för smärtan kan vara till hjälp för att identifiera den primära smärtgeneratorn: höftsmärta kan kännas i ljumsken, laterala höften, bakre höften eller nära ryggraden och SI-leden. Inre rotation av höften kan också äventyras vid höftsjukdom .2,4 Ett annat sätt att isolera smärtgeneratorn är att injicera höften med steroid och observera. Förvärrade symtom kan tyda på smärta från lumbal stenos. Emellertid kan ökad aktivitet hos patienten också orsaka smärta i relaterade strukturer efter den initiala injektionen om den var framgångsrik vid behandling av smärta från underliggande höftledsartros.2
Perifer neuropati kan också samexistera med lumbal stenos och kan ytterligare komplicera differentialdiagnosen av spinal stenos. EMG-studier kan hjälpa till att urskilja stenos från perifer neuropati och motorneuronsjukdom.5 Vissa kliniska fynd kan också vara användbara. Bilateral brännande fotsmärta på natten är ett utmärkande drag för perifer neuropati, medan unilateral bensmärta med aktivitet som lindras genom att sitta är karakteristisk för lumbal stenos/radikulopati. Dessutom indikerar sensoriska tester som visar ett dermatomalt mönster ett problem i ryggradsroten medan ett handske- och lagermönster skulle tyda på perifer neuropati.1,2
Diskbråck bör också övervägas mot spinal stenos som en möjlig smärtkälla. Plats för smärta kan återigen hjälpa till att identifiera den korrekta källan. Enligt en jämförande studie tenderar bråck att ge bensmärta i främre låret, främre knäet och skenbenet medan bakre knäsmärta var vanligt med stenos.6 Dessutom inkluderar kännetecken för stenos bilateral, ospecifik bensmärta som vanligtvis är ovanför knät och sällan ger ett positivt test på raka ben. Däremot orsakar herniation ensidig smärta längs dermatomet av den drabbade nervroten tillsammans med ett positivt rakbenstest.2
Kärlsjukdom bör också uteslutas när man överväger en spinal stenosdiagnos. En huvudsaklig utmärkande princip är att kärlsjukdom producerar vaskulär claudicatio medan spinal stenos producerar neurogen claudicatio. Dessa två olika typer av claudicatio har olika kliniska följdsjukdomar. Till exempel är avståndet en patient kan gå innan han känner symtom mer varierande med neurogen claudicatio än med vaskulär claudicatio och gång i uppförsbacke tolereras bättre endast med neurogen claudicatio. Att sitta dämpar neurogena claudicatio-symtom medan både sittande och stillastående kan lindra vaskulära claudicatio-symptom.7 Vaskulär smärta går från distala platser till proximala, medan neurogen smärta går från proximal till distal. Till skillnad från vaskulär claudicatio är bilaterala pedalpulser normala med neurogen claudicatio. Till skillnad från spinal stenos kan kärlsjukdom orsaka sår i nedre extremiteterna, håravfall, ödem och hudförändringar.2 Slutligen, posturala justeringar, såsom böjning av ryggraden, lindra stenos claudicatio symtom på grund av lättnad av trycket på nervrötterna. Detta är inte sant vid kärlsjukdomar. Det är också därför ett cykeltest lindrar stenossmärta samtidigt som kärlsmärtan förvärras.8
Andra sällsynta överväganden inkluderar spinal arteriovenösa missbildningar, tumörer i cauda equina och differentialdiagnos av myelopati (ALS, multipel skleros eller subakut kombinerad degeneration).1 När en spinal stenosdiagnos väl har ställts kan tillståndet hanteras icke-kirurgiskt med läkemedel, sjukgymnastik och injektioner eller kirurgiskt genom dekompression, spinal fusion eller interspinösa distansanordningar.9 Bevis samlas fortfarande på effektivitet och resultat för alla dessa icke-kirurgiska och kirurgiska behandlingsalternativ.
Referenser
1. Melancia JL, Francisco AF, Antunes JL. Spinal stenos. Handb Clin Neurol. 2014;119:541-9.
2. Ebraheim N. Differentialdiagnos av spinal stenos [Internet]. Toledo (OH): University of Toledo Medical Center, Institutionen för ortopedisk kirurgi; 2021 25 juni. Tillgänglig från:
3. Dodwad SM, Savage J, Scharschmidt TJ, Patel A. Utvärdering och behandling av spinal metastaserande sjukdom. Cancer Treat Res. 2014 juli 29;162:131-50.
4. Brown MD, Gomez-Marin O, Brookfield KF, Li PS. Differentialdiagnos av höftsjukdom kontra ryggradssjukdom. Clin Orthop Relat Res. 2004 feb;419:280-4.
5. Plastaras CT. Elektrodiagnostiska utmaningar vid utvärdering av lumbal spinal stenos. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2003 feb;14(1):57-69.
6. Rainville J, Lopez E. Jämförelse av radikulära symtom orsakade av lumbal diskbråck och lumbal spinal stenos hos äldre. Spine (Phila Pa 1976). 1 juli 2013;38(15):1282-7.
7. Genevay S, Atlas SJ. Lumbal spinal stenos. Best Practice Res Clin Rheumatol. 2010 apr;24(2):253-65.
8. Binder DK, Schmidt MH, Weinstein PR. Lumbal spinal stenos. Semin Neurol. 2002 Jun;22(2):157-66.
9. Lurie J, Tomkins-Lane C. Hantering av lumbal spinal stenos. BMJ. 4 januari 2016;352:h6234.