Ny forskning, finansierad av National Institute for Health and Care Research (NIHR), visar att initial operation är mer framgångsrik och kostnadseffektiv än att genomgå behandling med rehabilitering först för att behandla långvarig främre korsbandsskada.
Resultat från ACL SNNAP-studien, en multicenterstudie ledd av forskare vid University of Oxford visar att över 18 månader ger det bättre resultat att gå direkt till rekonstruktiv kirurgi än ett program med rehabilitering först (och efterföljande operation om det behövs) för främre korsbandsskada (ACL). Resultaten publicerades i The Lancet och har betydande konsekvenser för de långsiktiga resultaten för patienter samt ger kostnadsbesparingar för vårdgivare.
Ruptur av ACL är en vanlig knäskada som kan ha varierande effekter på patienter. Vissa återhämtar sig framgångsrikt medan andra upplever invalidiserande effekter av knäinstabilitet som kan påverka dagliga aktiviteter, arbete och rekreation. Skadan drabbar främst unga, aktiva individer, med uppskattningsvis 30 000 kirurgiska rekonstruktioner som utförs årligen i Storbritannien.
Trots att det är en vanlig skada, är befintlig hantering för ACL-skada baserad på otillräcklig evidens, vilket har lett till ett mycket varierat förhållningssätt till hantering. Med begränsade och motstridiga bevis för hanteringen och kostnaderna för ACL finns det ingen guide som hjälper till att fatta beslut hos patienter med långvarigt skadade men symtomatiska patienter. Behandlingen är antingen rehabilitering med specialiserade fysioterapiövningar; eller operation som involverar rekonstruktion av ligamentet.
David Beard, huvudförfattare och professor i muskuloskeletal och kirurgisk vetenskap vid Nuffield Department of Orthopaetics, Reumatology and Musculoskeletal Sciences (NDORMS) sa: “Även om det finns goda bevis från tidigare (skandinaviska och holländska) studier för att rehab kan vara effektivt för nyskadade patienter, innebär väntelistor i NHS för bedömning (och behandling) ofta att många patienter ses mycket längre ner i linjen och med en längre långvarig skada. Trots min professionella inställning till rehabilitering blev det uppenbart (på min egen klinik och från andra) att mer långvariga patienter med ACL-brist inte förbättrades eller uppnådde tillräcklig knästabilitet med enbart rehab. Jag misstänkte att just dessa patienter kan vara bättre betjänta av att genomgå rekonstruktion tidigare, men en stor rigorös prövning behövdes.”
Den kliniska förvaltningsstudien rekryterade 316 patienter från 29 ortopediska enheter för sekundärvården National Health Service i Storbritannien mellan 2017 och 2020. De tilldelades slumpmässigt 1:1 till antingen en kirurgisk rekonstruktionsgrupp eller till en grupp som genomgick initial rehabilitering med efterföljande operation, som nödvändig. Patienterna följdes upp efter 18 månader och ombads att rapportera eventuell smärta, aktivitetsnivåer, sekundära problem, tillfredsställelse och funktionalitet hos knäet. Studien drevs av SITU (The Surgical Intervention Trials Unit), en av Royal College of Surgeons (Eng) specialistavdelningar för kirurgiska prövningar med stöd av Rosetree’s Trust, och i samarbete med Oxford Clinical Trials Research Unit (OCTRU).
Dr Lottie Davies, medsökande och försökschef på NDORMS sa: “Rättegången hade många utmaningar inklusive preferensen för specifik behandling från både patienter och kliniker och problemen med att följa upp en ung mobil befolkning. Att framgångsrikt slutföra rättegången var resultatet av den mycket uppskattade ansträngningen och stödet från alla inblandade utan vilket dessa försök inte skulle vara möjliga.”
Resultaten visade att båda grupperna förbättrades över tiden men patienter med icke-akut ACL-skada som genomgick omedelbar kirurgisk rekonstruktion utan ytterligare ingrepp hade väsentligt bättre resultat 18 månader efter randomisering än de som genomgick icke-kirurgisk behandling (och eventuell efterföljande nödvändig operation). De sekundära utfallsmåtten, inklusive patienttillfredsställelse, gynnade också kirurgisk rekonstruktion framför icke-kirurgisk behandling. Studien visade också den förödande effekten av ACL-skada på aktivitets- och idrottsnivåer och, intressant nog att i båda grupperna, var återgången till idrottsnivå före skadan mycket låg vid 18 månader.
Professor Andrew Price, medsökande och konsultknäkirurg sa: “Denna studie har betydande konsekvenser för hur vi behandlar ACL-skador, särskilt de mer långvariga skadade patienterna med pågående knäinstabilitet. Nyttan kan fortfarande uppnås med rehabilitering och kan erbjudas, men det verkar som om att genomgå en snabb rekonstruktiv operation är den bästa vägen framåt för att stabilisera knät och uppnå bättre funktion.”
Källa: NDORMS